Quelles sont les indications de l’augmentation mammaire par prothèses ?

L’augmentation mammaire par prothèses est indiquée chez les patientes :

• Trouvant leurs seins trop petits de manière constitutionnelle.
• Gênées par la perte de la forme et du volume de leurs seins après une grossesse ou une perte de poids, et trouvant leurs seins vidés.
• Souhaitant remplir la partie supérieure de leurs seins (avoir « un bombé » au niveau du décolleté).
• Présentant une malformation mammaire ou une asymétrie mammaire, se traduisant par un manque de volume mammaire.
• Pour lesquelles il n’est pas possible de réaliser un lipofilling mammaire.
• Ayant compris les limites de l’intervention.

Avantages de la technique de pose des prothèses mammaires

Cette technique opératoire m’apporte une entière satisfaction car elle présente de nombreux avantages pour mes patientes :

• Hospitalisation ambulatoire.
• Anesthésie courte donc récupération plus rapide.
• Diminution du risque infectieux car la chirurgie est rapide.
• Pas de drain nécessaire.
• Pas d’hématome dans ma cohorte de 250 patientes opérées ces 2 dernières années avec cette technique.
• Pas de coque à ce jour dans cette même cohorte.
• Douleurs post opératoires moins importantes par rapport aux autres techniques (impression personnelle reposant sur le retour de mes patientes).
• Cicatrice sous mammaire courte quasi invisible au terme de la maturation cicatricielle.

Augmentation mammaire: Déroulé de la consultation pour une pose de prothèses mammaires

Afin d’évaluer la situation, je commencerai par vous interroger sur vos antécédents médicaux et familiaux de cancer du sein, votre taille de soutien-gorge, votre poids et votre taille, vos projets futurs de grossesse et d’allaitement, ainsi que votre consommation tabagique. Je vous écouterai afin de comprendre vos motivations et votre désir d’augmentation mammaire.

Puis, je réaliserai un examen clinique de vos seins et noterai les éventuelles asymétries pouvant persister après l’intervention. J’évaluerai par ailleurs vos réserves graisseuses et la faisabilité d’un lipofilling mammaire (injection de graisse dans les seins).

Les implants mammaires étant pluriels (remplis avec du sérum physiologique ou du silicone), je prendrai le temps de vous conseiller sur le choix du type d’implant que je considère être le plus adapté à votre anatomie et à votre demande, sur ses avantages et ses inconvénients. Je vous ferai essayer différentes prothèses placées dans votre soutien-gorge, afin de déterminer avec vous devant le miroir le volume souhaité.

Afin que vous preniez votre décision de manière éclairée, je prendrai le temps de vous informer sur le positionnement des cicatrices, les modalités et limites de l’intervention, les suites opératoires et les principaux risques.

Augmentation mammaire : Consignes pré opératoires pour une augmentation des seins par prothèses

Consignes pré opératoires communes à la chirurgie esthétique

• Arrêt du tabac 1 mois avant et après l’intervention.
• Arrêt des médicaments qui favorisent le saignement 10 jours avant et après l’intervention : aspirine, anti inflammatoires et anticoagulants, vitamine E.

Consignes pré opératoires spécifiques à la chirurgie mammaire

• Faire une mammographie à rapporter le jour de l’intervention.

Augmentation mammaire par prothèses : Déroulement de l’intervention

Des dessins pré opératoires sont réalisés avant l’intervention. Celle-ci est effectuée sous anesthésie générale.

Je commence par placer les implants mammaires derrière le muscle Grand Pectoral dans la majorité des cas. La voie d’abord dépendra du choix du type d’implant.
La fermeture cutanée est faite avec des fils résorbables sous cutanés. Un pansement modelant vos seins est réalisé en fin d’intervention. La chirurgie est ambulatoire (avec sortie le soir même) ou nécessite une hospitalisation d’une nuit à la clinique selon les cas.

Quelle voie privilégier lors d’une augmentation mammaire par prothèses?

Il existe 5 voies d’abord possibles pour introduire des prothèses lors d’une augmentation mammaire :

• La voie axillaire : cicatrice linéaire placée dans le creux axillaire en arrière du rebord du muscle grand pectoral.
• La voie péri-aréolaire inférieure : cicatrice hémi circulaire placée au niveau du bord inférieur de l’aréole.
• La voie sous mammaire : cicatrice linéaire placée au niveau du sillon sous mammaire du sein.
• La voie sous mamelonnaire : cicatrice hémi circulaire placée sous le mamelon. Cette micro voie d’abord est réservée uniquement aux patientes souhaitant des prothèses mammaires remplies de sérum physiologique.
• La voie ombilicale : cicatrice au niveau de l’ombilic. Cette voie d’abord est utilisée par certains chirurgiens américains utilisant des prothèses mammaires remplies de sérum physiologique. Elle ne présente à mon avis aucun intérêt pour les patientes et n’est évoqué ici qu’à titre exhaustif.

Le choix de cette voie d’abord dépend de plusieurs facteurs plus ou moins associés entre eux :

• La préférence de la patiente
• Les caractéristiques anatomiques des seins de la patiente : la taille et la pigmentation des aréoles, la présence d’un sillon sous mammaire bien défini
• Le volume et le type d’implant choisi par la patiente (silicone ou sérum physiologique)
• L’existence d’une malformation mammaire de type « seins tubéreux »
• La présence ou non d’une sensibilité érogène (prise de plaisir au toucher de l’aréole et du mamelon)
• Le souhait d’allaitement de la patiente après l’implantation mammaire
• Les habitudes du chirurgien pour une voie d’abord donnée

Je vais maintenant vous présenter les avantages et inconvénients de chaque voie d’abord lorsque vous souhaitez réaliser une augmentation mammaire par prothèses.

1/ La voie axillaire

Cette voie d’abord a connu son heure de gloire il y a une vingtaine d’année, séduisant les patientes par sa localisation en dehors du sein.

Elle est de moins en moins utilisée de nos jours compte tenu des inconvénients qu’elle comporte par ailleurs :

• Risque d’hématome post opératoire plus important.
• Prothèses pouvant migrer secondairement vers le haut et n’habitant donc pas correctement le pôle inférieur du sein, à l’origine d’un rendu peu naturel de prothèses « suspendues » sur le thorax.
• Nécessité fréquente de devoir réaliser une autre voie d’abord sur les seins lors d’un changement d’implants (ce qui sera le cas au moins une fois dans la vie des patientes).
• Cicatrice certes en dehors du sein mais potentiellement plus visible car non cachée par votre maillot de bain lorsque vous jouerez aux raquettes sur la plage !

2/ La voie d’abord péri-aréolaire inférieure

Comme je vous l’ai expliqué précédemment, la cicatrice est située dans la partie inférieure de l’aréole des seins.

L’aréole et le mamelon représentent l’unité esthétique du sein. Ce dernier serait-il aussi attractif sans aréole et sans mamelon ? Nos yeux se portent donc inconsciemment sur l’aréole et le mamelon lorsque nous regardons un sein.

Même si la cicatrice est souvent de bonne qualité au niveau de l’aréole, je considère qu’elle est de facto potentiellement plus visible car elle attirera plus facilement le regard.

Pour cette raison, je privilégie dans ma pratique (en accord bien sûr avec mes patientes) la voie d’abord sous mammaire dont je vous expliquerai les nombreux avantages ultérieurement.

La voie d’abord péri-aréolaire inférieure reste néanmoins possible ou recommandée dans les situations suivantes :

• Choix de la patiente qui ne souhaite pas une cicatrice sous mammaire.
• Patientes présentant des aréoles de bonne taille. De petites aréoles impliqueront une voie sous mammaire pour permettre l’introduction de prothèses mammaires dépassant un certain volume.
• Patientes de peau blanche ayant des aréoles très claires. En effet, j’ai remarqué que les cicatrices aréolaires étaient d’excellente qualité (quasi invisibles) dans cette situation.
• Patientes ayant une hypotrophie mammaire importante avec sillon sous mammaire non ou très mal défini, pour lesquelles il serait plus difficile de positionner précisément la cicatrice sous mammaire.
• Patientes présentant une malformation de type « seins tubéreux » pour lesquelles il est fréquemment nécessaire en plus de l’augmentation mammaire de réduire la taille de leurs aréoles élargies.

3/ La voie d’abord sous mammaire

Vous l’aurez compris, cette voie d’abord a ma préférence actuelle car elle présente de nombreux avantages par rapport à la voie aréolaire (que j’ai utilisé fréquemment pendant plusieurs années) :

• Sa position. Elle est placée dans un sillon naturel sous les seins ce qui la rend très peu visible, et la cicatrisation est de surcroît de très bonne qualité à ce niveau. Elle respecte par ailleurs l’entité esthétique du sein représentée par le complexe aréolo-mamelonnaire. Lorsqu’on regardera vos seins après la chirurgie, aucune cicatrice ne sera visible au premier abord.
• Elle est adaptée à tous les volumes d’implants souhaités par les patientes (et notamment aux gros volumes).
• Le risque de développer une coque péri prothétique (une des principales complications secondaires à une pose de prothèses mammaires) est 9 moins important par voie sous mammaire que par voie aréolaire, donnée scientifique suffisante à elle seule pour recommander la voie sous mammaire à mes patientes.
• Il n’y a pas de risque de déformation « en coup de hache » inesthétique au niveau de l’aréole lorsqu’on utilise une voie sous mammaire. Cette évolution non prévisible est possible lorsqu’on choisit une voie d’abord aréolaire, en rapport avec une rétraction cicatricielle sous l’aréole.
• Le risque de diminution ou perte de la sensibilité érogène de l’aréole et du mamelon est plus faible dans mon expérience que dans la voie péri-aréolaire inférieure, pour laquelle nous traversons la glande mammaire pour réaliser la loge de la prothèse. La voie sous mammaire respecte au contraire votre glande mammaire.
• Il en découle conceptuellement pour moi que la capacité d’allaitement post implantation est également potentiellement mieux préservée par voie sous mammaire (pour la même raison qu’évoquée précédemment).

4/ La voie d’abord sous mamelonnaire

Cette voie d’abord est peu utilisée en France. Elle est réservée aux patientes souhaitant une augmentation mammaire par prothèses remplies de sérum physiologique.

L’avantage principal de cette technique réside dans la longueur limitée de l’abord sous le mamelon, résultant en une cicatrice quasiment invisible à terme.

Ceci est rendu possible par le fait que ces prothèses sont introduites vides dans les seins, puis sont remplies secondairement avec du sérum physiologique par un système de valve et de tuyau externe.

En conclusion, la voie d’abord sous mammaire est la technique que je recommande en 1ere intention aux patientes désireuses d’une augmentation mammaire par prothèses. La voie d’abord aréolaire est également envisageable chez certaines patientes refusant la voie sous mammaire pour des motifs personnels, ou présentant des caractéristiques anatomiques propices pour cette technique.

Les principes de ma technique personnelle de pose de prothèses mammaires

La technique de pose de prothèses mammaires est rapide et efficace m’a été apprise à l’étranger dans l’une des cliniques réalisant le plus grand nombre d’augmentations mammaires par an en Europe, et dans laquelle j’ai exercé pendant une année. Elle autorise une hospitalisation ambulatoire.

Tout pose de prothèses mammaires commence par des dessins pré opératoires dans votre chambre où je trace avec un stylo dermographique 4 repères sur votre peau :

• La ligne médiane entre les deux seins
• Les bords supérieurs et internes des seins
• Les sillons sous mammaires
• La position précise de la voie d’abord sous mammaire : 3,5 cm pour des prothèses de volume < 300 cc et 4 cm pour des prothèses de volume > 300 cc.

L’intervention se déroule sous anesthésie générale courte de 45 min au bloc opératoire.

1er temps : Badigeonnage de la peau avec une solution antiseptique et mise en place de champs opératoires stériles.

2e temps : Incision de la peau sous mammaire.

3e temps : Infiltration sous le muscle pectoral d’un mélange de sérum physiologique (eau), d’adrénaline et de naropéine avec une canule. Cette infiltration est essentielle pour deux raisons :

• Elle permet d’une part de soulever le muscle pectoral et d’amorcer la création de la loge de la prothèse mammaire. Cette hydrodissection (dissection par l’eau) est un procédé rapide et non agressif pour le muscle pectoral (comparativement au doigt du chirurgien).
• Elle permet d’autre part d’instiller dans la loge prothétique de la naropéine qui est un produit anesthésique local de longue durée d’action qui engendre des suites opératoires immédiates plus confortables pour les patientes.

4e temps : Ouverture du muscle pectoral laissant s’évacuer toute la solution préalablement injectée, puis ajustement au doigt de la loge prothétique complètement exsangue (sans saignement du fait de l’adrénaline). De ce fait, il n’y a pas besoin de mettre un drain (ou redon) dans la loge prothétique, source d’angoisse pour les patientes lorsqu’il s’agit de le retirer après la chirurgie.

5e temps : Introduction de la prothèse dans le sein.

6e temps : Fermeture de la loge prothétique puis fermeture cutanée.

7e temps : Steri-Strip sur la cicatrice puis pansement de type Mepilex Border pour protéger les Stéri-Strips.

Et après l’intervention de chirurgie d’augmentation mammaire?

Les douleurs sont modérées à importantes les premiers jours post opératoires, mais sont canalisées par la prise d’antalgiques. Des ecchymoses (bleus) peuvent être présentes au niveau des seins pendant 15 jours. Un œdème (gonflement) des seins est classique et variable d’une patiente à l’autre, se résorbant progressivement en quelques mois.

Consignes post opératoires de l’augmentation mammaire par prothèses

Ces consignes sont très simples :

• Sortie à domicile le jour même de l’intervention après passage de votre chirurgien préféré ☺
• Changement quotidien par vos soins du Mepilex Border après la douche afin de ne pas mouiller les Stéri-Strips pendant 15 jours.
• Prescription d’antalgiques réalisée avant l’intervention
• Ablation des fils par moi-même au cabinet 15 jours après la chirurgie (non douloureuse).
• Port d’un soutien-gorge de maintien sans armature pendant 1 mois jour et nuit. Le contenseur mammaire (ou bande élastique positionnée par-dessus le soutien-gorge) n’est pas obligatoire et est indiqué au cas par cas.
• Pas de sport ni de port de charges lourdes pendant 1 mois.

Reprise des activités :

• quotidiennes : dès le lendemain de l’intervention.
• professionnelles : 7 jours après l’intervention.
• sportives : 4 à 6 semaines après l’intervention.

Le choix de la prothèse mammaire

« Quelles prothèses mammaires mettre ? » C’est une question difficile que se posent toutes les patientes qui envisage une augmentation mammaire par prothèses.

Certaines patientes viennent en consultation avec une idée très précise du volume mammaire qu’elle désire car elles ont des amies ayant déjà fait une pose de prothèses mammaires, ou bien elles ont partagé l’expérience d’autres patientes sur des forums de chirurgie esthétique ou sur les réseaux sociaux.

La majorité des patientes n’ont aucune idée du volume mammaire souhaité, ne connaissant souvent pas précisément la taille de leur propre bonnet. Cela constitue une source d’inquiétude naturelle car elle n’arrive pas à projeter leur résultat avec des prothèses mammaires, dont les choix possibles sont très nombreux parmi les différents fabricants d’implants mammaires présents sur le marché français.

Le rôle du chirurgien quand au choix des prothèses mammaires

Mon rôle de chirurgien esthétique est de vous aider à choisir les bonnes prothèses mammaires répondant au mieux à vos attentes tout en respectant les caractéristiques de vos seins. C’est pourquoi la consultation initiale est primordiale pour vous guider dans votre choix.

Afin d’éclaircir ces zones d’ombre autour des prothèses mammaires, il est nécessaire de comprendre quelques caractéristiques des implants mammaires utilisés.

Les caractéristiques des prothèses mammaires

Les prothèses mammaires actuellement disponibles et autorisées par la Haute Autorité de Santé sont des prothèses rondes dont l’enveloppe en silicone est lisse ou microtexturée.

Les prothèses mammaires ont plusieurs caractéristiques communes quel que soit la marque choisie :

• La base mammaire correspondant à la largeur ou à la hauteur de l’implant (largeur = hauteur pour des prothèses rondes)
• La projection ou profil de l’implant
• La longueur de l’arc représentant la longueur entre le point de projection le plus haut de l’implant et la base mammaire
• Le volume exprimé en mL ou cc

« Raisonner en volume » me semble être la principale source de confusion et d’incertitude dans le choix des implants des patientes qui souhaitent une augmentation mammaire. Il s’agit malheureusement souvent du seul référentiel mis en avant dans les différents sites d’information ou les réseaux sociaux exposant des photos avant-après pose de prothèses mammaires, sans informer des caractéristiques morphologiques des seins des patientes opérées.

Par exemple, un volume mammaire de 330 cc peut correspondre à plusieurs implants aux caractéristiques intrinsèques totalement différentes (au sein d’une même gamme d’implants et même entre différentes marques), et donc engendrer des résultats radicalement différents chez la même patiente.

De mon point de vue, il est donc impossible pour les patientes de visualiser le résultat attendu en se basant sur le volume des prothèses.

Le choix des prothèses mammaires est personnalisé

De ce fait, l’approche personnalisée que je vous propose afin de faire le bon choix d’implants est simplifiée et plus didactique.

Elle consiste à raisonner sur la base mammaire et la projection de l’implant, qui sont deux variables intrinsèquement liées aux caractéristiques anatomiques de vos seins et à vos attentes. Il s’agit du premier temps de la consultation.

Il existe en effet une grande variété de largeur d’implants allant par exemple de 74 mm à 145 mm dans la gamme de prothèses mammaires que j’utilise fréquemment.

Choix de la base

La première étape consiste donc à choisir la base mammaire ou largeur de l’implant, qui dépend directement de la largeur de votre thorax et de vos seins, déterminée lors de mon examen clinique. Il est aisé de comprendre qu’il n’est pas souhaitable que la largeur de la prothèse mammaire dépasse de manière significative la capacité d’accueil de votre sein, sous peine d’aboutir à un résultat peu naturel avec un sein d’aspect élargi débordant vers la région axillaire.

Choix de la projection

La deuxième étape est basée sur le choix de la projection de la prothèse mammaire (ou profil) qui va déterminer le bonnet final après implantation.

Ce choix repose d’une part sur l’évaluation de l’épaisseur initiale de votre glande mammaire appréciée lors de l’examen clinique, et d’autre part sur vos attentes.
C’est à ce moment précis de la consultation qu’intervient mon expérience pour vous proposer 5 types de profil de prothèses mammaires en fonction de votre demande :

• Les profils bas et semi-modérés : gain d’environ 1 bonnet.
• Les profils modérés (ou hauts) : gain d’environ 1,5 bonnets.
• Les profils extra hauts : gain d’environ 2 à 2,5 bonnets.
• Les profils ultra hauts : gain d’environ 2,5 à 3 bonnets.

Votre demande est donc analysée en fonction de la taille de bonnet et du type de résultat que vous souhaitez obtenir, ce qui est beaucoup plus logique à mon avis que de raisonner en termes de volume de prothèse mammaire.

Le profil de la patiente

Je distinguerai à cette occasion plusieurs profils de patientes :

• Les patientes se présentant avec des seins vidés post grossesse ou amaigrissement, dont l’objectif est de retrouver des seins plus fermes et remplis. Elles expriment clairement le bonnet final souhaité ayant pour référentiel leur poitrine d’avant. Le choix pour ces patientes est plus aisé et s’orientent souvent vers une projection haute ou extra haute.
• Les patientes souhaitant un résultat le plus naturel possible car elles n’assumeraient pas que leurs prothèses mammaires se remarquent. Leur demande est très modérée. Celles-ci s’orientent plus pour des implants de profils bas ou semi-modérés.
• Les patientes désirant au contraire une augmentation mammaire la plus importante possible pour leur morphologie. Elles assumeront avec fierté leur décolleté pigeonnant. Celles-ci choisissent des prothèses de profil ultra haut.
• Les patientes ayant toujours connu de petits seins, et dont la notion de gain de bonnet est plus abstraite et difficile à verbaliser. Elles sont souvent plus hésitantes lors du choix des implants.

C’est alors qu’intervient le deuxième temps de la consultation consistant à essayer différentes prothèses mammaires dans votre soutien-gorge (de préférence) non rembourré.

L’essayage des prothèses

Je dispose au cabinet des principales références de prothèses mammaires d’essai dans chaque profil, afin de vous aider dans votre réflexion.

Je vous conseille par ailleurs d’apporter un débardeur blanc qui vous donnera une idée plus précise du résultat souhaité.

Ce n’est que lorsqu’une prothèse mammaire a retenu votre attention et constitue votre préférence que je vous communique son volume (à titre d’information), et non pas avant de façon à ne pas influencer votre choix comme vous l’aurez compris dans mes précédents propos.

Il faudra garder à l’esprit que lors de l’essayage des implants, ils sont posés artificiellement sur vos seins. Lorsqu’ils seront implantés derrière vos muscles pectoraux, le résultat final obtenu sera légèrement en deçà du résultat visualisé lors de la consultation.

Conclusion pour le choix d’une prothèse

En conclusion, faire le bon choix de prothèses lorsqu’on souhaite réaliser une augmentation mammaire est essentiel pour éviter les déceptions post opératoires. C’est pourquoi, ce dernier doit beaucoup plus reposer sur vos attentes et votre ressenti lors de la consultation pré opératoire que sur un volume mammaire pré défini.

Les cicatrices de l’augmentation mammaire par prothèses

Les cicatrices se situent sous les mamelons pour les prothèses en sérum physiologique et au niveau du bord inférieur des aréoles ou dans les sillons sous mammaires pour les prothèses pré-remplies de gel de silicone.

Les cicatrices sous mammaires et péri-aréolaires inférieures sont en général discrètes. Les cicatrices sous mamelonnaires sont quant à elles quasiment invisibles à terme. Ces résultats restent stables dans le temps sauf en cas de variation pondérale importante ou de grossesse.

Augmentation mammaire : Les limites de l’intervention pour une pose de prothèses

L’augmentation mammaire par prothèses ne permet pas de corriger une position basse des aréoles et des mamelons (seins tombants). Un lifting des seins associé à une augmentation mammaire (intervention appelée mastopexie-prothèses ou plastie-prothèses) est nécessaire pour obtenir un bon résultat, lorsque vos seins sont tombants et vidés.

Les asymétries de position des aréoles et des sillons sous mammaires présentes avant l’intervention persistent après une augmentation mammaire par prothèses.

Quels sont les risques de l’augmentation mammaire par prothèse ?

Les complications d’une augmentation mammaire par prothèses sont faibles. Les principaux risques sont :

• un hématome, complication rare pouvant nécessiter une reprise chirurgicale pour le drainer.
• une infection, complication exceptionnelle nécessitant le retrait de l’implant.
• une diminution voire une perte de la sensibilité érogène aréolo mamelonnaire dans 5 % des cas.
• la formation d’une coque (ou capsulite rétractile) dans 3 à 5 % des cas, impliquant une réintervention pour retrait de la coque et changement de la prothèse.
• une palpabilité des implants (notamment dans la partie inférieure et externe des seins).
• une rupture de l’implant, nécessitant son changement.

Quels sont les résultats après une pose de prothèses ?

La satisfaction des patientes après une augmentation mammaire par prothèses est élevée, avec un bénéfice physique et psychologique important.
Son résultat final est obtenu entre 3 à 6 mois, lorsque l’œdème post opératoire a disparu.

Augmentation mammaire : les tarifs des prothèses mammaires

Les tarifs de l’augmentation dépendent du type et de la durée de l’opération, ainsi que du type de prothèse (rond, anatomique, lisse, microtexturé…). À l’issue de notre première consultation, je vous remettrai un devis détaillé et personnalisé.

L’augmentation mammaire esthétique ne peut faire l’objet d’une prise en charge par la Sécurité Sociale. En revanche, si la pose de prothèse est réalisée dans le cadre du traitement d’une malformation mammaire (seins tubéreux, hypoplasie bilatérale sévère, syndrome de Poland…), une partie du coût de l’intervention peut être prise en charge.